Periodo de carencia en los seguros de salud

El período de carencia es un tiempo inicial a partir de la firma del contrato de seguros que debe transcurrir hasta que la cobertura pactada tenga efecto total.  Es un recurso de las compañías como medida de protección.  Aunque existe período de carencia en varios tipos de seguros, como decesos, accidentes o vida, el caso más importante es el de los seguros de salud que hoy vamos a analizar.

Tiempos y tipos de carencias

Como lo acabamos de definir, el período de carencia es un tiempo durante el cual no tiene vigencia parte o la totalidad de la póliza. 

Es importante informarse detalladamente acerca de cuáles son las prestaciones que quedan excluidas, pero también es necesario saber que, tal como lo informa la guía GASPAR https://www.dgsfp.mineco.es/Gaspar/SEtiposEnfermedad.asp  de acuerdo al artículo 103 de la Ley 50/80 de contratos de seguros, las prestaciones que obligatoriamente deben estar cubiertas durante el periodo de carencia son “las necesarias asistencias de carácter urgente”.  Son las urgencias: aquellas prestaciones que, en caso de no realizarse, podrían poner en riesgo la vida o la integridad del asegurado o dejar una secuela permanente. 

Por lo general, las prestaciones incluidas en la carencia son las pruebas especiales de diagnóstico, estudios especiales, técnicas especiales de tratamiento, reproducción asistida, tratamientos de rehabilitación, psicoterapias y cirugías. 

Los tiempos y tipos de carencias son establecidos por cada compañía, aunque en general el período de carencia es de tres meses para los seguros básicos y de seis para los demás.   Otras tienen un período genérico de seis meses.  Sin embargo no hay una regla para la aplicación de las carencias sino que es una política de cada empresa.  En algunos casos el período de carencia puede alcanzar los dos años o durar sólo unos días.   Por ejemplo:

Embarazo y parto: no puede ser superior a ocho meses.

Intervenciones quirúrgicas: 3 a 6 meses

Tratamientos de reproducción asistida: dos años

Trasplantes: un año.

Sin embargo, dada la altísima competencia que hay hoy en día en el ramo de seguros de salud, algunas empresas como una política de retención de clientes pueden eliminar el período de carencia si el usuario ya lo ha cumplido con la aseguradora anterior.

Informarse antes de firmar

La información sobre los períodos de carencia debe constar en forma obligatoria en las condiciones generales de la póliza. 

En la mayoría de los casos el período de carencia no afecta significativamente o representa un problema para el usuario, pero para saber si esas condiciones se adaptan a tu situación te sugerimos analizar qué coberturas  concretas afecta el período de carencia y por cuánto tiempo, y qué excepciones hay al período de carencia.

Por ejemplo, desde el punto de vista de las excepciones, algunas compañías permiten la realización de algunas pruebas diagnósticas dentro del período de carencia, si el usuario las abona aparte.

De hecho, según la prestigiosa OCU, la mayor parte de los reclamos de usuarios de seguros médicos es consecuencia del desconocimiento de las cláusulas del contrato, pues se encuentran con la sorpresa de que, ante un trastorno, la póliza no cubre la atención ya sea por tratarse de una enfermedad preexistente no declarada o estar dentro del período de carencia.

Comparativa de tipos y tiempos de carencia

ASEFA Seguros de salud: medios diagnósticos y medicina preventiva, 3 meses; tratamientos terapéuticos, planificación familiar, prótesis y hospitalizaciones, 6 meses; hospitalizaciones en unidad de cuidados intensivos, 10 meses; trasplantes, 12 meses.  Con un año de antigüedad en otra compañía, eliminan el período de carencia para medios diagnósticos , tratamientos terapéuticos, planificación familiar y hospitalizaciones.

Caser:  Planificación familiar, intervenciones quirúrgicas e ingresos, tratamientos oncológicos, cardiovasculares, litotricia y diálisis: 6 meses.  Hospitalización e ingreso para la asistencia en partos/cesárea, 10 meses.  En el caso de parto prematuro, si la fecha probable de parto, llevado a término, hubiera cumplido el periodo de carencia estipulado se asumirá dicha prestación.  Fertilización asistida, 24 meses a cada integrante de la pareja.   Excepciones: hijos recién nacidos y los hijos recién adoptados dados de alta como asegurados dentro de los 15 días de su nacimiento o inscripción en el libro de familia,  siempre que los padres sean asegurados con una antigüedad mínima de ocho (8) meses. 

MGS Seguros: Plan Salud Femenina, 2 meses.  Producto MGS Salud Selección: Chequeo médico 3 meses.  Hospitalización, intervenciones quirúrgicas, tratamientos de rehabilitación y psicología clínica, T.A.C., R.M.N., P.E.T., gammagrafía, endoscopia y ecobroncoscopia: 6 meses.  Prestaciones relacionadas con embarazo, puerperio o parto: 8 meses.  Prótesis, litotricia renal, láser prostático, tratamientos anticonceptivos, hemodiálisis y riñón artificial, laserterapia, quimioterapia, cobaltoterapia, acelerador lineal, medicina preventiva y segunda opinión: 12 meses.  Diagnóstico de esterilidad: 24 meses.  Asistencia obstétrica y al neonato resultado de tratamientos de infertilidad: 36 meses.  Eliminación del período de carencia: si el usuario tiene un seguro de similares características en otra empresa y ha cumplido allí los periodos de carencia correspondientes.

Santalucia Seguros.  Todas las prestaciones en la modalidad de cuadro médico, desde el momento de entrar en vigor el contrato.  Las que tiene período de carencia son:  Vasectomía y ligadura de trompas, métodos terapéuticos complejos como cardiología intervencionista/ hemodinamia; radiología intervencionista; radioterapia y quimioterapia, litroticia, hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización: 10 meses.  Psicología, pruebas diagnósticas de alta tecnología: 6 meses.  Intervenciones quirúrgicas ambulatorias: 3 meses.  Parto o cesárea: 8 meses.  Cirugía bariátrica en obesidad mórbida: 60 meses.  Excepciones: partos prematuros (menos de 37 semanas), siempre que la madre estuviese asegurada.

Adeslas: producto Adeslas Completa, todas las prestaciones tienen vigencia desde la fecha de entrada en vigor del contrato, excepto las que tienen período de carencia que son: medios de diagnóstico de alta tecnología: 3 meses.  Medios de diagnóstico intervencionista: 6 meses.  Hospitalización para intervenciones quirúrgicas en régimen ambulatorio: 3 meses.  Ligadura de trompas y vasectomía. 6 meses.  Hospitalización por cualquier motivo e intervenciones quirúrgicas realizadas: 10 meses.  Implantes quirúrgicos y prótesis. 10 meses.  Tratamientos especiales: 3 meses.  Laser terapia, diálisis, ondas de choque: 10 meses.  Quimioterapia y Oncología Radioterápica. 10 meses.  Excepciones: recién nacidos,  asegurados hasta 30 días después del nacimiento no se aplica un período de carencia superior al que faltase por consumir a la madre.  Con posterioridad, se aplican los periodos de carencia establecidos en las condiciones generales.  Partos prematuros (antes de la semana 28 de gestación).

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